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RISULTATI DELLA RICERCA

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PENE CURVO

Solo un problema estetico? Una adeguata terapia chirurgica si rende necessaria in numerose affezioni andrologiche, basti pensare al varicocele o agli incurvamenti penieni congeniti, tanto per fare due esempi. Si tratta di una chirurgia tecnicamente non particolarmente impegnativa ma delicata, anche per i risvolti psicologici che determina nel paziente. Per questo motivo, è preferibile affidarsi a chirurghi che abbiano una preparazione specialistica e in questo campo. Interventi in anestesia locale: - varicocele (legatura e sezione vv. spermatiche a livello sub-inguinale) Il varicocele è una dilatazione delle vene del testicolo che si realizza per ragioni anatomiche nel 90% dei casi a livello del testicolo sinistro. In questo tipo di problematica intervengono fattori anatomici, costituzionali ed ereditari che favoriscono questa dilatazione venosa ed il ristagno di sangue a livello del testicolo. Il sangue, anziché seguire le normali vie di deflusso, ristagna all'interno di queste ectasie che circondano il testicolo, e dato che il sangue è "caldo", viene inevitabilmente riscaldato il testicolo interessato. Tale aumento di temperatura interferisce con il normale sviluppo e con l'adeguata produzione di spermatozoi, che possono risultare diminuiti di numero ma, in particolar modo, più "lenti" od addirittura immobili e, per la maggior parte, malformati. Il varicocele è importante perché è sicuramente al primo posto come causa di Infertilità Maschile; per questo motivo è importante un'accurata diagnosi del grado del varicocele stesso (I°, II°, III°) ed una valutazione, tramite un esame del liquido seminale ( spermiogramma ), delle ripercussioni che esso può dare sulla fertilità. La terapia del varicocele è chirurgica. Questo tipo di intervento, che viene fatto con l'ausilio di mezzi di ingrandimento - loupes e / o microscopio operatore - , è praticato in regime di Day Hospital, con il paziente che viene operato e nel giro di poche ore può tornare a casa. La piccola incisione cutanea (3 - 4 cm) che viene fatta a livello inguinale, non lascia nessuna traccia di sé. - idrocele (eversione della tunica vaginale) accumulo di liquido all'interno della tunica vaginale del testicolo. Può essere molle o teso (ed in questo caso comprime e disloca il testicolo). L’agoaspirazione è seguita quasi invariabilmente dalla recidiva a breve distanza di tempo. L'intervento di elezione consiste nella "eversione" della tunica vaginale, mediante un accesso scrotale mediano in anestesia locale ed ambulatorialmente (2 h. circa). Bendaggio compressivo nel post-operatorio. - epididimectomia, cisti dell'epididimo l'intervento può avere una durata variabile, a seconda dello stato flogistico e delle dimensioni della/e cisti. Generalmente eseguito in anestesia locale ed ambulatorialmente. Bendaggio compressivo nel post-operatorio. - esplorazione scrotale (sub-torsione, valutazione azoospermia, ecc..) si esegue soprattutto per capire il motivo di una azoospermia, che si suppone ostruttiva. In genere si abbina alla biopsia scrotale ed a deferentovescicolografia. Viene eseguita in anestesia locale se per scopi diagnostici, in generale se si suppone una contemporanea disostruzione mediante by-pass (vaso-vasostomia, epididimo-vasostomia, ecc..) - biopsia scrotale, agoaspirazione scrotale vi sono sostenitori dell'una e dell'altra tecnica. Entrambe vengono effettuate in anestesia locale. Con la biopsia si asporta una quantità maggiore e più anatomicamente definita di parenchima gonadico, in zone superficiali. L'agoaspirato è molto più semplice da eseguire, ma viene danneggiata una quota maggiore di parenchima, con possibilità di complicanze (ematomi, ecc..) - vasectomia mono o bilaterale (orchite recidivante, contraccezione) pratica comunemente eseguita nei paesi anglosassoni per la contraccezione maschile, consiste nell'interruzione chirurgica dei dotti deferenti (che veicolano gli spermatozoi verso l'esterno) in sede scrotale. Si esegue ambulatorialmente in anestesia locale, previa sottoscrizione di adeguato consenso informato. In seguito è possibile ripristinare la continuità dei dotti (vasectomy reversal), ma le possibilità di successo non sono garantite; in ogni caso è una pratica da riservare a soggetti esremamente motivati nel desiderio di non avere (o non avere più) figli. Si sottolinea che non viene praticamente variata la quantità di liquido seminale (che deriva in massima parte dalle vescicole seminali e prostata), l'appetito sessuale e l'orgasmo. - deferentovescicolografia (studio vie seminali) esame che permette lo studio radiografico del decorso delle vie seminali, eseguito in casi di sospetta ostruzione/stenosi. Si esegue in anestesia locale, ed è in genere abbinato ad esplorazione scrotale ed a eventuale disostruzione. - postectomia (circoncisione con plastica a Z) l'intervento di circoncisione viene eseguito nei casi di stenosi del prepuzio (di origine post-infiammatoria, traumatica, ecc..), e può essere completato da una plastica cutanea a Z nelle situazioni di stenosi particolarmente serrata. L'anestesia è locale (base del pene) + pomata anestetica (EMLA). - frenuloplastica (frenulo "corto", eiaculazione precoce) si esegue nei casi di "frenulo corto" congenito o acquisito, isolato o associato ad eiaculazione precoce. Intervento estremamente semplice, in anestesia locale + pomata anestetica (EMLA). Ottimi risultati si ottengono anche con l'uso del laser. - dermo-cosmetologia andrologica riguarda il campo delle alterazioni cutanee e mucose del pene e dello scroto, quali condilomi, papillomi, lesioni da funghi ed altri. Viene usato il laser o il diatermocoagulatore, previo adeguato studio della lesione. Interventi in anestesia generale (1-2 gg. di degenza): - disostruzione delle vie seminali prossimali si fa riferimento a cause ostruttive del primo tratto delle vie seminali; tale ostruzione può essere localizzata a livello dell'epididimo cefalico, mediano o caudale e prima parte del dotto deferente. Le cause più frequenti riguardano fatti flogistici, traumatici o congeniti. A seconda del livello dell'ostruzione, si eseguirà adeguato by-pass microchirurgico (vaso-vasostomia, epididimo-vasostomia, tubulo-vasostomia). Tali interventi hanno una certa durata (2-3 h. circa) e richiedono pazienza ed esperienza (si lavora con fili di sutura praticamente non visibili ad occhio nudo!). Per tale motivo l'anestesia è spinale o, più spesso, generale. E' auspicabile una notte di degenza. Il rischio di una possibile successiva stenosi/ostruzione post-cicatriziale dell'anastomosi è possibile. - disostruzione delle vie seminali distali tali ostruzioni possono verificarsi a livello dell'ultima parte del dotto deferente,delle vescicole seminali (ampolla deferenziale), lungo il decorso dei dotti eiaculatori sino al loro sbocco nel collicolo seminale prostatico. A questi livelli le disostruzioni vengono eseguite per via trans-uretrale, mediante una piccola sonda che viene introdotta nel meato urinario esterno e poi spinta in avanti oltre la vescica (mediante una telecamera posta alla sommità della sonda), sino all'uretra prostatica ed alla sede dell'ostruzione. Quindi si esegue la disostruzione mediante diatermocoagulatore o laser , attraverso l'estremità distale della sonda. Tale procedimento viene eseguito in anestesia spinale o generale e presuppone almeno una notte di degenza. Anche in questi casi, le cause sono di natura infiammatoria (stenosi post-cicatriziali), traumatica, o da ostruzione meccanica da formazione cistica di origine congenita, posta a livello dell'otricolo prostatico (cisti otricolare, ben evidenziabile mediante ecografia transrettale prostatica). - correzione di recurvatuum congenito o acquisito (Induratio penis plastica) nel caso di recurvatuum congenito, molto spesso è possibile identificare un ispessimento ecografico a livello ventrale. In questi casi l'intervento consiste nello sbrigliamento del corpo spongioso dell'uretra dalla tunica albuginea, con notevole recupero della rettilineità dell'asta. Nei casi in cui questo non sia sufficiente, viene eseguita una plicatura/asportazione di un lembo di albuginea controlaterale (intervento di Nesbit). In presenza di estese placche di IPP (induratio penis plastica), l'asportazione della placca viene seguita dall'innesto di materiale autologo, in genere parte di vena safena devalvolarizzata. Nei casi di lesioni (placche) di modeste dimensioni o di malattia plurifocale, si preferisce limitarci ad un intervento di plicatura/asportazione di albuginea controlaterale (intervento di Nesbit). L'anestesia è generale, la degenza è di due giorni ed il risultato (rettilineità dell'asta) è garantito. Nei casi di forme estese di malattia, si può verificare un modesto accorciamento dell'organo. - legatura vena dorsale del pene (principale ed emissarie per deficit di mantenimento dell'erezione) si effettua nei casi di deficit di mantenimento dell'erezione intrattabile farmacologicamente, o in pz. che richiedono una possibile alternativa alle iniezioni intracavernose. Si esegue in anestesia generale e la degenza è di circa due giorni. In questo intervento viene legata la vena dorsale del pene e le vene circonflesse tributarie; nei casi opportuni possono essere legate anche le vene crurali. I risultati sono controversi, a riprova della necessità di ulteriori studi sull'argomento: infatti, se inizialmente (entro il primo anno dall'intervento) praticamente tutti i pz. traggono significativi benefici, successivamente in circa la metà dei casi si ritorna ad una situazione simile a quella di partenza. Nell'altra metà dei casi il risultato è duraturo, spontamenamente o tramite terapia farmacologica di supporto. Ulteriori studi necessitano per un'adeguata selezione dei pazienti candidabili, tuttavia può rappresentare un corretto approccio in soggetti non o scarsamente trattabili con altre metodiche. - falloplastica di allungamento quali che siano le reali necessità del paziente, questo intervento permette di ottenere un allungamento del pene di qualche cm. L'entità di questo allungamento dipende dalla costituzione anatomica del soggetto, infatti è più facile ottenere un miglior risultato in soggetti grassottelli o comunque non magri. Questo perché la parte più importante dell'intervento è costituita dalla "liposcultura ultrasonica sovrapubica", mediante la quale viene asportata una variabile quantità di grasso dal basso addome, determinando un approfondamento del punto di insersione del pene (radice), che si traduce di fatto in un "allungamento". In realtà, la lunghezza dell'organo rimane invariata, mentre aumenta la lunghezza della parte visibile (in quanto i corpi cavernosi si estendono in profondità sino alle crura, dove prendono insersione). Associando a questa metodica la plastica a Z della parete cutanea (per sostenere l'allungamento), si possono ottenere incrementi che vanno dai 3 ai 6-7 cm. Un ulteriore incremento può essere consentito dalla sezione del legamento sospensore del pene, che però determina, in erezione, un'innaturale angolatura del pene (circa da 90° a 120° rispetto alla parete addominale). In ogni caso, l'anestesia è generale ed è prevista una notte di degenza. - posizionamento di protesi peniena mono-bi o tricomponente idraulica le protesi rappresentano attualmente il rimedio estremo nei casi di impotenza non trattabili o non più trattabili con altre forme di terapia. Il loro impiego è definitivo, infatti possono essere soltanto sostituite con altri modelli ma non rimosse definitivamente. Per questo motivo la selezione dei pazienti candidabili deve essere molto scrupolosa. Le protesi attuali presentano, contrariamente al passato, un alto grado di affidabilità e vengono quasi sempre garantite a vita. Ne esistono di vari tipi, che fondamentalmente possono raggruppare in modelli a funzionamento meccanico o idraulico. Le protesi idrauliche sono di gran lunga più usate, e si suddividono ulteriormente in protesi mono, bi o tricomponenti. Le monocomponenti sono costituite da due cilindri di silicone, malleabili, e presentano all'estremità una zona riempita di soluzione fisiologica. La parte distale normalmente è sgonfia, ed al momento del bisogno, attraverso opportune manovre, la soluzione fisiologica dall'estremità prossimale viene fatta defluire all'interno dei cilindri sino all'apice, determinando così la tumescenza. Alla fine del rapporto, si provvede a far defluire l'acqua all'estremità prossimale (situata all'interno del pube), provocando così la detumescenza. Le protesi bicomponenti sono costituite dagli stessi cilindri di silicone e da un serbatoio contenente la soluzione fisiologica, che viene inserito chirurgicamente nello spazio latero-vescicale od in una tasca infrapubica. Anche in questo caso, attraverso opportune manovre, il liquido viene fatto defluire dal serbatoio ai cilindri, determinando l'aumento di dimensioni e la rigidità. Con un meccanismo inverso viene favorita la detumescenza. Le protesi tricomponenti sono formate, oltre che da cilindri e serbatoio, anche da una piccola pompetta che viene situata all'interno della borsa scrotale. Agendo su questa pompa, che è collegata al serbatoio mediante raccordi, si provoca lo svutamento di quest'ultimo ed il riempimento dei cilindri si silicone. Questi si espandono in lunghezza e, in alcuni modelli ancor più sofisticati, anche in larghezza. In genere i pazienti, dopo un primo periodo di apprendimento, cominciano ad acquisire manualità, e la percentuale di soddisfazione a distanza è globalmente alta. Quale che sia il tipo di protesi, l'orgasmo e l'eiaculazione non vengono in alcun modo influenzati. Le complicanze più temibili sono l'infezione ed il malfunzionamento delle protesi, che implicano la loro sostituzione. Con una buona dose di manualità, la protesi può essere attivata in pochi secondi. L'accesso chirurgico varia con il tipo di protesi, e può essere sottocoronale per alcune monocomponenti o peno-scrotale, che risulta essere quello più usato dalla maggior parte dei chirurghi uro-andrologi. E' necessaria l'anestesia generale o spinale, ed almeno due giorni di ricovero. - protesi scrotale le protesi scrotali trovano il loro impiego nei casi di orchiectomia o di testicolo atrofico o non disceso (e successivamente asportato) o non presente alla nascita. Sono costituite da un involucro ovoidale in silicone preriempito, e ne esistono di diverse misure per meglio adattarsi al controlaterale. L'accesso chirurgico preferito è sub-inguinale, l'intervento è semplice ed il risultato estetico e "tattile" assolutamente soddisfacente. - ernia inguinale ed inguino-scrotale quando il sacco erniario è confinato all'interno del canale inguinale corrispondente si parla di ernia inguinale; quando quest’ultima si estende sino all'interno dello scroto si parla di ernia inguino-scrotale. Quale che sia il tipo di ernia, è neccessario ricorrere alla chirurgia oltre che per i fastidi in se', per la possibilità di fenomeni di "strozzamento" e di compressione sulle strutture funicolari e/o scrotali (compressione e dislocamento del testicolo). Benchè questo intervento venga proposto talvolta in anestesia locale, riteniamo che l'anestesia generale sia da preferirsi, se non altro per evitare possibili dolori al paziente durante le manovre intraoperatorie. - orchiectomia (con o senza linfoadenectomia) consiste nell'asportazione chirurgica del testicolo. I motivi possono essere diversi: testicolo atrofico, testicolo non disceso, neoplasie, rottura traumatica, ecc.L'accesso chirurgico è a livello inguinale, e, nei casi di neoplasia, a seconda della stadiazione clinica viene eseguita la linfoadenectomia lombo-aortica (per via chirurgica o laparoscopica). Ricordiamo che in testicoli ex criptorchidi (fatti discendere solo successivamente mediante chirurgia) è aumentato il rischio di neoplasia, sia nel testicolo interessato che nel controlaterale per cui è necessario sottoporre tali soggetti a controlli ravvicinati (in particolar modo ecografia annuale o semestrale). - orchidopessi (criptorchidismo) la terapia del criptorchidismo si prefigge di riportare il testicolo o i testicoli nello scroto, dal momento che la ritenzione testicolare predispone alla degenerazione neoplastica della gonade ed all'arresto della spermatogenesi. Nel testicolo criptorchide la spermatogenesi appare compromessa già dal secondo-terzo anno di vita; da ciò deriva che la terapia, ormonale o chirurgica che sia, dovrebbe essere intrapresa prima del terzo anno, al fine di proteggere la futura fertilità del soggetto che ne è affetto. In questi ultimi anni è stato dimostrato che anche per i testicoli criptorchidi unilaterali esistono buone possibilità di successo con la sola terapia medica. Nella descrizione della terapia chirurgica divideremo le ritenzioni in basse o alte e, ancora, in ritenzioni del canale inguinali ed intraddominali. Esistono diversi interventi chirurgici per il criptorchidismo basso, che differiscono fra loro spesso solo per i dettagli e per la tecnica di fissaggio del testicolo nello scroto. L'atteggiamento del chirurgo di fronte ad un criptorchidismo alto è in relazione all'età del paziente. L'orchiectomia si impone solo nei pazienti adulti, dato l'elevato rischio di cancerizzazione, quando ci si trovi di fronte ad un criptorchidismo monolaterale. In tutti gli altri casi il testicolo dovrà essere riportato nello scroto. Alcune volte la sufficiente lunghezza del dotto deferente dei vasi consente di riportare il testicolo nell'emiscoto senza successiva trazione sul peduncolo. Altre volte i vasi spermatici non hanno una lunghezza sufficiente da consentire un tale intervento. A questo punto l'operatore può optare per un intervento in due tempi, lasciando il testicolo in una posizione intermedia tra la sua originale localizzazione e lo scroto, operando nuovamente in un secondo tempo; in alternativa si ppuò utilizzare la tecnica di Fowler e Stephens, che consiste nella sezione dei vasi spermatici interni e nel posizionamento del testicolo nell'emiscroto affidando il suo apporto arterioso alle altre arterie minori; infine si può decidere per un autotrapianto del testicolo, possedendo i mezzi tecnici necessari ed una sufficiente esperienza microchirurgica. Tutte le suddette alternative sono suscettibili di critiche. In definitiva oggi si ritiene da più parti la validità dell'autotrapianto e pertanto il chirurgo che si accinge ad operare un testicolo ritenuto non palpabile dovrebbe essere preparato per operare con tecnica microchirurgica. - ginecomastia La ginecomastia viene definita come l'ingrossamento patologico della ghiandola mammaria nell'uomo. Le cause possono essere molteplici, ed è frequentemente riscontrabile in soggetti in età pre-pubere e può insorgere in soggetti in sovrappeso. Di norma tende a risolversi spontaneamente, ma nei casi di persistenza è utile eseguire uno screening dell'assetto ormonale prima di una eventuale terapia chirurgica. Attualmente vengono usate tecniche chirurgiche mini invasive, con il minimo danno estetico possibile per il paziente. Di norma l'intervento è condotto in anestesia generale, con una degenza molto limitata (1-2 giorni). Particolare attenzione viene posta al trattamento della/e ferite chirurgiche. [...]

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